1 – INTRODUÇÃO

A rotura, ou estiramento, do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns no joelho.

È muito comum em desportistas de várias modalidades, como o futebol, mas pode surgir em qualquer pessoa.

Quando o ligamento cruzado anterior é lesado, é grande a possibilidade de ser necessária uma intervenção cirúrgica para recuperar as funções do joelho. Ela dependerá de vários fatores, entre eles: a gravidade da lesão e o nível de atividade do doente.

2 – BREVES CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS

A articulação do joelho é formada por três ossos: o fêmur, a tíbia e a rótula (patela).

Os ossos estão ligados entre si por meio de ligamentos, que são fortes tiras de tecido que ligam um osso ao outro. Há quatro ligamentos principais no joelho. Eles agem como fibras resistentes que mantêm os ossos unidos e o joelho estável.

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos quatro grandes ligamentos no joelho. Ele está no centro da articulação do joelho, ligando o fêmur à tíbia, formando em conjunto com o Ligamento Cruzado Posterior (LCP) um X, chamado de “pivot central”, que ajuda a garantir a estabilidade do joelho, não permitindo que o fémur deslize ou rode sobre a tíbia de uma forma exagerada. Especificamente o LCA cruza longitudinalmente o centro do joelho, á frente do LCP, e impede que a tíbia se desloque para frente do fêmur, além de contribuir estabilidade rotacional ao joelho.

3 – MECANISMO E TIPO DE ROTURA

As lesões do LCA resultam de uma rotação ou hiperextensão brusca do joelho, mas também podem ocorrer quando o fêmur é empurrado para trás e o pé está fixo no chão. Quando os limites fisiológicos são ultrapassados surge a rotura. Dependendo da gravidade e intensidade do traumatismo podem ocorrer vários graus de lesão.

De uma forma simplificada, as lesões do LCA são classificadas conforme uma escala de gravidade.

Grau 1.
O ligamento é levemente danificado. Sofre um estiramento ligeiro, mas ainda consegue manter a articulação do joelho estável.

Grau 2.
O ligamento é solicitado até ao ponto de algumas fibras se soltarem. Costuma ser chamado de rotura parcial, tendo gravidade variável, consoante as fibras lesadas.

Grau 3.
O ligamento é completamente lesado e todas as fibras e feixes se separam. A articulação do joelho fica instável. .Este tipo de lesão é chamado rotura total.

Em cerca de 50% dos casos, a lesão deste ligamento apresenta outras lesões associadas (meniscos, ligamentos laterais ou LCP).

4 – SINTOMATOLOGIA

Quando ocorre uma lesão do ligamento cruzado anterior, geralmente cerca de 50% dos doentes refere ter ouvido um estalido e/ou sentido dor e o joelho a deslocar-se. Outros sintomas típicos incluem:

  • Derrame articular
    O joelho incha. Se não forem tratados, o inchaço e a dor, provavelmente terão tendência a desaparecer. Mas, ao fazer leves movimentos de torsão e/ou esforçar o joelho, como ele estará instável, as queixas voltarão e podem causar novos danos nas estruturas do joelho;
  • Sensação de instabilidade
    O paciente não tem confiança no joelho sente-o instável, referindo que o joelho parece que falha quando é mais solicitado. Chama-se a este sintoma sensação de “giving away” (sensação que o joelho foge);
  • Amplitude articular diminuída
    Por motivo da dor e do inchaço, bem como por motivos biomecânicos os movimentos do joelho estão diminuídos.

5 – DIAGNÓSTICO

Como é feito o diagnóstico?

  1. Anamnese – É essencial perguntar como ocorreu o acidente, qual o mecanismo da lesão e quais as queixas do paciente.
  2. Exame Clínico Objectivo – O médico irá examinar o joelho e fará testes específicos para esta lesão, comparando com o joelho contra lateral. A maioria das lesões ligamentares pode ser diagnosticada mediante um exame físico cuidadoso e rigoroso do joelho;

Teste de Lachman

Teste de gaveta

Teste de Pivot Shift

  1. Exames Complementares de Diagnóstico (ECD) – São tal como o nome indica exames auxiliares de diagnóstico. O Raio-X, serve para verificar se existem ou não lesões ósseas. A Ressonância Magnética Nuclear (RMN), fornece melhores imagens dos tecidos moles, como o ligamento cruzado anterior. Embora, normalmente não seja obrigatória a realização de uma RMN para concluir o diagnóstico de rotura do LCA, ela é essencial para avaliar o tipo de rotura e as lesões associadas. Geralmente, não são úteis outros ECD como a ecografia ou a TAC.

Rotura LCA na RMN

6 – TRATAMENTO

O tratamento das roturas do LCA é variável em função do grau da lesão e das necessidades e espectativas de cada paciente. Devemos ter em consideração que cada doente é um caso, em que deve ser analisada e ponderada, isoladamente, qual a melhor solução para aquele doente específico.

Existem 2 grandes tipos de tratamento, o conservador e o cirúrgico.

Apesar, de como foi acima afirmado cada caso dever ser analisado por si só, temos, de uma forma geral, que quando estamos perante uma lesão parcial, quando o paciente não pratica desporto ou já tem uma idade avançada, o tratamento será conservador. Pessoas menos ativas, normalmente mais idosas, podem conseguir retomar estilos de vida mais calmos sem cirurgia.

Por outro lado, quando estamos perante uma lesão total, um paciente que pratica desporto ou um jovem, a cirurgia será a melhor opção. Contudo, o paciente deverá considerar a opção de fazer a cirurgia (mesmo com uma lesão parcial) se apresentar uma grande instabilidade do joelho, for desportista e quiser manter a sua atividade (profissional ou amador), o seu trabalho for exigente para o joelho ou quiser prevenir lesões futuras.

IMPORTANTE – AVALIAR O DOENTE E DECIDIR EM FUNÇÃO DELE.

  • Tratamento conservador
  • Gelo local 15 a 20 min de cada vez de 2 em 2 ou 3 em 3 horas
  • Manter o joelho elevado sempre que possível, para ajudar a diminuir o edema
  • Uso de anti-inflamatórios não esteroides por via sistémica, oral e local
  • Utilização de joelheira estabilizadora e auxiliares de marcha com descarga do membro, para proteger o joelho da instabilidade e evitar o peso do corpo
  • Em casos de derrame marcado sob tensão, o médico poderá decidir remover o líquido do joelho, através de uma artrocentese, para descomprimir o joelho
  • Fisioterapia. A realização de um programa de programa bem orientado de reabilitação é essencial, para restaurar de forma progressiva e gradual as funções do joelho e fortalecer os músculos envolventes, de forma a compensar a falta do ligamento.
  1. Tratamento cirúrgico

O LCA, quando apresenta uma rotura, não pode ser suturado, pelo que o tratamento cirúrgico consiste na sua reconstrução usando um enxerto, proveniente de um tendão ou tendões de outra parte do corpo, que é colocado no lugar e fará a função do LCA.

Os enxertos podem ser obtidos de várias fontes. Se o enxerto vier do próprio paciente, chama-se autólogo. Se o enxerto vier de um banco de tecidos (cadáver), chama-se homólogo. Vários estudos tentam usar algumas espécies de enxertos sintéticos, mas até agora os resultados obtidos não são satisfatórios.
Uma das técnicas mais usadas é o osso-tendão-osso (O-T-O), em que o enxerto é retirado longitudinalmente do terço médio do tendão rotuliano usando um taco ósseo em cada extremo (retirado do polo inferior da rótula e da tuberosidade anterior da tíbia).

Outra fonte muito comum recorre aos tendões da parte posterior da coxa, os isqueo-tibiais (semi-tendinoso e recto interno), que podem ser colhidos na sua inserção na pata de ganso ou a partir da região popliteia.

Todas as fontes de enxerto têm suas vantagens e desvantagens. As opções de enxerto devem ser discutidas com o ortopedista para determinar qual é a melhor para cada caso.

A cirurgia para reconstruir o ligamento cruzado anterior (ligamentoplastia) é realizada por artroscopia que consiste na inserção de uma câmara (artroscópio) no interior do joelho através de pequenos cortes permitindo a visualização do interior da articulação e a sua dilatação com soro, possibilitando a realização dos procedimentos necessários. A cirurgia artroscópica é minimamente invasiva. Os benefícios das técnicas menos invasivas incluem menos dores decorrentes da cirurgia, menor permanência no hospital e menores tempos de recuperação.

Os Cirurgiões Ortopedistas do GIGA Especialistas em patologia do joelho, possuem uma vasta experiência na cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando as mais recentes e inovadoras técnicas associadas aos melhores materiais existentes no mercado (O-T-O; isqueo-tibiais pelo portal anatómico e isqueo-tibiais pela técnica de all-inside, entre outras), no sentido de tratarem o seu problema.

7 – REABILITAÇÃO

A reabilitação tem um papel vital na retoma das atividades do dia-a-dia. Um programa de fisioterapia adaptado ao doente irá ajudar a recuperar a força e a atividade normal joelho.

Nos casos de cirurgia, a fisioterapia será concentrada inicialmente na recuperação da mobilidade articular e dos músculos ao redor da articulação, a que se segue um programa de fortalecimento elaborado para proteger o novo ligamento. O fortalecimento aumenta gradualmente o esforço nas regiões do ligamento. A fase final da reabilitação é dirigida ao retorno funcional, conforme a atividade laboral e ou desportiva do doente ou do atleta.

A reabilitação deverá acontecer de maneira progressiva e durará em média 6 meses. Conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os seus objetivos, pelo que o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional.

Também na área da reabilitação o GIGA tem ao seu dispor um lote de excelentes e dedicados profissionais com vasta experiência, bem como os aparelhos mais adequados e indicados para a sua recuperação.